行政复议申请书

    申请人：（姓名）            性别      出生年月               

   

    身份证（其他有效证件）号码            工作单位                

    

    住所（联系地址）        邮政编码            电话              

    

    【（法人或者其他组织）（名称）                                】

     

    住所（联系地址）        邮政编码            电话              

    

    法定代表人或者主要负责人（姓名）        职务                  

    

    委托代理人：（姓名）            电话                          

    

    被申请人：（名称）                                            

    

    行政复议请求：                                                

    

────────────────────────────────。

    事实和理由：                                                  

                                                                  

                                                                  

───────────────────────────────  。

    此致

（行政复议机关名称）                        

    附件：１．申请书副本    份；

          ２．申请人身份证明材料复印件；

          ３．其他有关材料    份；

          ４．授权委托书（有委托代理人的）。

                                申请人（签名或者盖章）：

                                                       

                          （申请行政复议的日期）    年    月    日